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1e Année F.
2e Année F.
3e Année F.
4e Année F.
5eAnnée Fond.
6eAnnée Fond.
SECONDAIRE
7e Année Fond.
8e Année Fond.
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Primaire (Fond. 1er et 2e cycles)
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FONDATION UNHAG GENESIS
FORMULAIRE D'INSCRIPTION GENESIS
A- INFORMATIONS AU SUJET DE L'ENFANT/ L'ELEVE
Numero de dossier réservé a l'administration
Nom
Prenom(s)
Sexe
M
F
Date de naissance
Adresse complete
Telephone(s)
E-mail
Dernière école fréquentee (s'il y a lieu)
L'enfant est inscrit pour quelle classe
Pouponnière
Garderie éducative
1e année Prescolaire (Petite section)
2e année préscolaire (Moyenne section)
3e année Prescolaire (Grande section)
1e Année Fondamentale (CP1)
2e Année Fondamentale (CP2)
3e Année Fondamentale (CE1)
4e Année Fondamentale (CE2)
5e Année Fondamentale (CM1)
6e Année Fondamentale (CM2)
7e Annee Fondamentale
8e Annee Fondamentale
9e Annee Fondamentale
Nombre d'enfants dans la famille
Activites preferees
Comment êtes-vous parvenu a reperer notre institution?
Facebook
Google recherche
Instagram
Youtube
Parent de Genesis
Amis
Communaute religieuse
J'habite non loin de Genesis
Publicite
L’élève est-il gaucher ou droitier?
Gaucher
Droitier
L’élève a-t-il déjà refait une classe?
Oui
Non
Ne s'applique pas dans mon cas
Si oui, laquelle?
B- IDENTIFICATION DES RESPONSABLES DE L'ENFANT / L'ELEVE
Nom et prenom de la mère
Adresse complète si différente de cellede l’élève
Adresse e-mail de la mere
Occupation de la mere
Telephone(s) maison / travail / cellulaire
Nom et Prenom du pere
Adresse complète si différente de celle de l’élève
Adresse e-mail du pere
Occupation du pere
Adresse
C- PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT / L'ELEVE
1-Nom et Prenom
Telephone(s)
2-Nom et Prenom
Telephone (s)
3- Nom et Prenom
Telephone(s)
Cochez si l’élève rentre seul à la maison
D- PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
Nom(s) et Prenom(s)
Adresse complete
Telephone(s)
E- RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTE DE L'ENFANT/ L’ÉLÈVE
Allergies connues
Maladie(s) connue(s)
Groupe sanguin
Médecin traitant /adresse
Antécédents ou problèmes de santé à signaler
Troubles de comportement
Troubles de langage
troubles d'audition
Troubles de vision
Troubles cardiaques
Membres amputés
accident
intervention chirurgicale
choc psychologique grave
Problème d'appétit
Anomalie chromosomique
Retard mental
Paralysie partielle
Details sur les cases cochées ci-dessus
F- INFORMATIONS SUR LE PAIEMENT
Qui paie l’écolage de l'enfant/ l’élève?
Père
Mère
Autres
Si vous cochez la case autres precisez le nom
Mode de paiement
Dépôt sur le compte de l’Établissement
Chèque
virement bancaire
cash
Informations supplementaires
G- DOCUMENTS EXIGÉS A L'INSCRIPTION
Pieces a fournir
Acte de naissance (original et copie)
3 photos d’identité
Frais d'inscription
Carnet de sante pour les petits du prescolaire et de la garderie
Bulletin ou carnet scolaire du dernier établissement
H- Engagement
Engagement
Je certifie que les informations données sont correctes
La place peut-être réservée pour l'enfant
Je verserai une partie des frais au mois de Juillet ou avant si possible pour les préparatifs de la rentrée
Etablissement souhaite
Genesis Delmas 33 prolongee #6
Genesis Mais-gate, rue Nabussan #1
Peu importe l'etablissement qui a de la place
Signature
Oui
Non
Nom de la personne qui a complete l'inscription
Lien avec l'enfant /l'eleve
Date de l'inscription
J'ai lu et accepte la
Politique de confidentialité
.
Note :
veuillez remplir les champs marqués d'un
*
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