FORMULAIRE D'INSCRIPTION GENESIS

A- INFORMATIONS AU SUJET DE L'ENFANT/ L'ELEVE

Numero de dossier réservé a l'administration

Nom

Prenom(s)

Sexe

M

F

Date de naissance

Adresse complete

Telephone(s)

E-mail

Dernière école fréquentee (s'il y a lieu)

L'enfant est inscrit pour quelle classe

Nombre d'enfants dans la famille

Activites preferees

Comment êtes-vous parvenu a reperer notre institution?

Facebook

Google recherche

Instagram

Youtube

Parent de Genesis

Amis

Communaute religieuse

J'habite non loin de Genesis

Publicite

L’élève est-il gaucher ou droitier?

Gaucher

Droitier

L’élève a-t-il déjà refait une classe?

Oui

Non

Ne s'applique pas dans mon cas

Si oui, laquelle?

B- IDENTIFICATION DES RESPONSABLES DE L'ENFANT / L'ELEVE

Nom et prenom de la mère

Adresse complète si différente de cellede l’élève

Adresse e-mail de la mere

Occupation de la mere

Telephone(s) maison / travail / cellulaire

Nom et Prenom du pere

Adresse complète si différente de celle de l’élève

Adresse e-mail du pere

Occupation du pere

Adresse

C- PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT / L'ELEVE

1-Nom et Prenom

Telephone(s)

2-Nom et Prenom

Telephone (s)

3- Nom et Prenom

Telephone(s)

Cochez si l’élève rentre seul à la maison

D- PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

Nom(s) et Prenom(s)

Adresse complete

Telephone(s)

E- RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTE DE L'ENFANT/ L’ÉLÈVE

Allergies connues

Maladie(s) connue(s)

Groupe sanguin

Médecin traitant /adresse

Antécédents ou problèmes de santé à signaler

Details sur les cases cochées ci-dessus

F- INFORMATIONS SUR LE PAIEMENT

Qui paie l’écolage de l'enfant/ l’élève?

Père

Mère

Autres

Si vous cochez la case autres precisez le nom

Mode de paiement

Dépôt sur le compte de l’Établissement

Chèque

virement bancaire

cash

Informations supplementaires

G- DOCUMENTS EXIGÉS A L'INSCRIPTION

Pieces a fournir

Acte de naissance (original et copie)

3 photos d’identité

Frais d'inscription

Carnet de sante pour les petits du prescolaire et de la garderie

Bulletin ou carnet scolaire du dernier établissement

H- Engagement

Engagement

Je certifie que les informations données sont correctes

La place peut-être réservée pour l'enfant

Je verserai une partie des frais au mois de Juillet ou avant si possible pour les préparatifs de la rentrée

Etablissement souhaite

Genesis Delmas 33 prolongee #6

Genesis Mais-gate, rue Nabussan #1

Peu importe l'etablissement qui a de la place

Signature

Oui

Non

Nom de la personne qui a complete l'inscription

Lien avec l'enfant /l'eleve

Date de l'inscription